Rehabiliteringen som försvann

2010-05-18

Övrigt |  

Många av dem som utförsäkras från Försäkringskassan och förs över till Arbetsförmedlingen har visat sig vara i för dåligt skick för att alls kunna delta i några aktiviteter. Uppenbart är att något inte fungerat i den svenska sjukskrivningsprocessen.

Arbetslivsintroduktion är tänkt som det sista steget i regeringens rehabiliteringskedja och det första steget på vägen till ett arbete. Men redan tidigt stod det klart att minst en tredjedel av dem som kommit med i programmet har alltför dålig hälsa för att kunna delta, än mindre gå vidare mot ett jobb.

Och nu är ett ännu okänt antal av dem på väg tillbaka in i sjukförsäkringen. Först i slutet av maj kommer Försäkringskassan att presentera statistik om hur många personer som åter ansökt om ersättning.

Frågan är varför så många människor har gått sjukskrivna i år efter år utan att kunna komma vidare.

Det finns inget enkelt svar på den frågan. Det handlar om ansvarsfördelningen mellan olika aktörer: hälso- och sjukvården, Försäkringskassan, arbetsgivarna och till viss del Arbetsförmedlingen, som blivit mer involverad i processen i och med det nya uppdraget med de utförsäkrade.

Det handlar också om lagar och regler. Och om människor, som efter många års sjukskrivning ofta har en ganska komplex ohälsobild. Psykiska besvär och smärta i rygg, nacke och axlar är de vanligaste problemen, och orsaken till dessa symptom kan vara många och ibland svårgripbara.

Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, LSR, representerar en av de vanligaste yrkesgrupperna inom rehabiliteringsområdet. På LSR menar man att ett av huvudproblemen är att hälso- och sjukvården inte har prioriterat sjukskrivna som kommit till vården med sina besvär.

– Psykiska besvär och smärta har haft låg prioritet och läkarna har ofta svårt att hantera mer ospecifika symptom, säger Anna Hertting, ordförande för LSR.

Hon menar att arbetet inom rehabiliteringsområdet generellt har varit spretigt och famlande.

– Det är skam på torra land att det inte finns nationella riktlinjer för hur ett effektivt rehabiliteringsarbete ska se ut, säger hon. Debatten handlar mycket om de långa sjukskrivningarna, men rehabilitering börjar redan den första dagen.

En annan legitimerad yrkesgrupp som arbetar med rehabilitering är arbetsterapeuter. En arbetsterapeut fungerar som en ”coach” som tränar människor som blivit sjuka eller skadade för att de ska kunna klara boende, fritid, skola eller arbete.

Även Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, FSA, anser att hälso- och sjukvården inte satsat tillräckligt på rehabilitering.

– Inom primärvården saknas ofta arbetsterapeuter och andra specialister inom rehabilitering. Det ser något bättre ut i slutenvården, men där finns stora brister i den psykiatriska vården, säger ordförande Lena Haglund.

Regeringens satsning på en rehabiliteringsgaranti, som ska garantera snabbare hjälp för sjukskrivna med vissa typer av symptom, har ändå lett till att fler landsting satsat på team där flera olika specialistkompetenser samarbetar i ett rehabiliteringsärende.

Garantin innebär att alla landsting kan få ersättning om de satsar på så kallade multimodala team eller kognitiv beteendeterapi. Men det räcker inte menar Lena Haglund, som tycker att garantin borde omfatta fler symptom.

Hon tror inte att de nya sjukskrivningsreglerna är till mycket hjälp för de människor som varit sjukskrivna i många år och som nu kommer från Försäkringskassan till Arbetsförmedlingen.

– Tidsgränserna kanske fungerar för dem som ännu inte hamnat i en så svår situation. Men för dem som gått sjuka i mellan sex och åtta år räcker inte tre månaders insatser. Det handlar om att ändra vanor och det görs inte på några veckor. Man måste utreda varför de är i den här situationen och få fram verktyg för att se vad de verkligen behöver, säger Lena Haglund.

Henrik Hammar är ordförande för sjukvårdsdelegationen på Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. Han säger så här om rehabiliteringsfrågan:

 – Historiskt har det tagit för lång tid att komma vidare till bedömning av arbetsförmåga, till rehabilitering och så vidare. Det har också upprättats för få vårdplaner för hur man flyttar individer från ohälsa till hälsa. Sjukvården har inte haft det logistiska tänkandet.

Men det handlar inte bara om sjukvården, menar Henrik Hammar.

– Det är för mycket vattentäta skott mellan aktörer som Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommunerna och landstingen. När det gäller personer som gått sjukskrivna länge måste alla aktörer sätta sig ner tillsammans och hitta en tråd, med individen som utgångspunkt, säger han.

De nya reglerna ger ändå lite struktur, tycker Henrik Hammar.

Anna Östbom är handläggare på SKL och har gjort en uppföljning av rehabiliteringsgarantin. Uppföljningen visar att det är stora skillnader i hur mycket olika landsting har utnyttjat de pengar som finns inom ramen för garantin.

En del landsting använde alla de pengar som de fick under 2009, medan andra inte på långt när utnyttjade de resurser som de hade möjlighet till. Det skulle kunna tolkas som ointresse från en del landsting, men enligt Anna Östbom handlar det mest om att inte alla landsting har samma tillgång till de specialistkompetenser som behövs.

– Olika landsting kan också ta tag i saker olika snabbt, säger hon.

Lite som spindeln i nätet i den komplicerade sjukskrivningsapparaten sitter Försäkringskassan, som fått ta mycket av kritiken för bristerna i sjukskrivningsprocessen.

Tommy Sundholm, enhetschef på Försäkringskassan, medger att det kan ha funnits brister i hur myndigheten har hanterat sjukskrivningsärenden men ser inte det som huvudproblemet.

 – För att få ett fungerande system för rehabilitering behövs bra samarbete mellan de olika aktörerna, och att individen själv är beredd att ta de åtgärder som erbjuds, säger han.

Själv tycker han att samarbetet mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen respektive sjukvården har blivit bättre. Han tror att det i dag finns bättre förutsättningar till rehabilitering för dem som behöver det.

– Det finns åtminstone mycket pengar i systemet, kan jag säga.

Tommy Sundholm sticker inte under stol med att det finns personer bland dem som nu utförsäkras som kanske inte borde ha förts över till Arbetsförmedlingen.

– Men jag är inte så säker på att det handlar om brist på rehabilitering för dem. Många har fått ett antal åtgärder hos olika aktörer, sedan är det inte säkert att det varit rätt åtgärder, säger han.

Arbetsgivarna då? Enligt arbetsmiljölagen har arbetsgivarna ett långtgående ansvar för att de sjukskrivna som har en anställning ska kunna komma tillbaka till arbetet. De ska även arbeta förebyggande och se till att det finns rutiner för hur man hanterar sjukfrånvarofall.

– Problemet är att så länge människorna är parkerade i sjukförsäkringen så behöver inte arbetsgivarna ta det ansvar som de faktiskt har enligt lagen, säger Leif Westerlind, ämnesråd på socialdepartementet och den som höll i arbetet med att skriva propositionen som sedan blev rehabiliteringskedjan.

Leif Westerlind menar att poängen med reformen är att tvinga människorna och aktörerna i systemet att ta ställning till hur man ska gå vidare i ett sjukskrivningsärende.

– En sjukförsäkring måste bygga på rimliga drivkrafter i systemet, för individerna och för aktörerna runt omkring, säger han.

En av regeringens nya satsningar är ett stöd till företagshälsovården, som levt ett liv lite i skymundan allt sedan statsbidragen togs bort i början av 1990-talet. Förhoppningen är att det nya stödet ska få arbetsgivarna att bli mer motiverade att själva ta tag i rehabiliteringen av de anställda som blir sjuka.

På Föreningen Svensk Företagshälsovård menar man att det borde ha kommit redan när de nya sjukreglerna började gälla.

– Men att vi nu får ett statligt stöd som vi inte har haft på 20 år är ändå ett tecken, säger föreningens ordförande Lars Hjalmarson.

När statsbidraget till företagshälsovården togs bort försvann en tredjedel av branschen, berättar Lars Hjalmarson.

Runt 70 procent av alla anställda i Sverige arbetar på ett företag eller en organisation som har tillgång till företagshälsovård och därmed till läkare, sjuksköterskor, ergonomer och andra specialister. Ändå har företagshälsovården i dag en liten roll i rehabiliteringen av anställda som blir sjukskrivna.

– Det bygger ju på att arbetsgivarna köper de här tjänsterna. Men så fort en anställd blir sjukskriven så träder sjukvården och Försäkringskassan in, den sjukskrivne har inte så mycket kontakt med arbetsgivaren och arbetsgivaren har inte så höga kostnader när väl sjuklöneperioden upphört. Tiden går och till slut löser företaget frånvaron av den sjuke på något annat sätt, säger Lars Hjalmarson.

Han anser att arbetsgivarna borde få tydligare spelregler när det gäller ansvaret för sjukfrånvarande anställda och att företagshälsovården borde få komma in mycket tidigare i processen.

Statsvetaren Björn Johnson får avsluta diskussionen om rehabiliteringen. I boken ”Kampen om sjukfrånvaron” presenterar han en egen teori om sjukskrivningsproblematiken, eller rättare sagt han ansluter sig till en förklaring som lanserats av sociologen Tor Larsson.

Björn Johnson menar att debatten om den ”galopperande” sjukfrånvaron i slutet av 1990-talet och i början av 2000-talet kom att fokusera på fel saker och därmed ledde till olyckliga politiska beslut. I själva verket ökade inte antalet nya sjukskrivna så mycket, det som ökade var de långa sjukskrivningarna. Och orsaken var att rehabiliteringsarbetet - inte minst på arbetsplatserna - hade havererat.

Ändringar i lagstiftningen, indragna bidrag till företagshälsovården, minskade omställningsmöjligheter och kollapsen av de så kallade anpassningsgrupperna hade berövat rehabiliteringsaktörerna deras redskap för att få sjukskrivna tillbaka i arbete, skriver Björn Johnson.

Enligt Björn Johnson har inga av de regeländringar som gjorts inom området tagit tag i själva grundproblemet.

Fakta: Rehabilitering

• Medicinsk rehabilitering kan vara vanlig sjukvård, sjukgymnastik, syn- och hörselrehabilitering, arbetsterapi, rådgivning eller stödåtgärder.
• Arbetslivsinriktad rehabilitering kan vara att prova nya arbetsuppgifter, tekniska hjälpmedel, arbetsträning, utbildning eller omplacering.

Källa: Försäkringskassan och Arbetsmiljöverket.