Utan sjukförsäkring

2010-05-18

Reportage |  

Den amerikanska sjukförsäkringsreformen är i högsta grad också en arbetsmarknadsfråga. Men på vilket sätt reformen kommer att påverka jobben är lika omstritt som hela reformen. Följ med Arbetsmarknaden till Baltimore, till fattiga småföretagare, arbetsförmedlare och en Nobelpristagare.

När Pavlos och Susan Kangelidis i Baltimore slarvade bort en avi i posten i fjol miste de den sjukvårdsförsäkring de hade haft i decennier.

– Vi råkade bli sena med en enda räkning. Det hade aldrig hänt tidigare! Jag brukar alltid betala i god tid, säger Pavlos Kangelidis och slår maktlöst ut händerna.

– Vårt försäkringsbolag skickade inte ens någon påminnelse utan sade bara upp avtalet, fyller Susan i.

– Vad vi än sade vägrade de förnya försäkringen. Inga andra bolag har velat låta oss teckna någon heller. Så nu har vi ingen sjukförsäkring alls – och jag blir skräckslagen bara vid tanken på vad det innebär!

Han är 55 år, hon är 58. De lider inte av några sjukdomar. Men enstaka krämpor som hör till åldern har de väl. Och mer kan det ju bli – vilket antagligen fick försäkringsbolaget att passa på.

Familjen driver Tony’s Diner, en servering belägen mitt i ett enormt industriområde i Baltimore. Här kommer långtradarchaufförerna in för att dricka kaffe, äta ägg och bacon och slänga käft.

– Det händer faktiskt ofta att vi diskuterar sjukförsäkringsfrågor med våra gäster, berättar Susan.

– Alla har åsikter, och detta är ju något som angår de flesta.

Att driva en liten diner är inte särskilt lukrativt. Paret Kangelidis sammanlagda deklarerade inkomst är bara 1114 dollar i månaden. Sjukförsäkringspremier (på den tiden de hade några) har varit en dryg utgift – och omöjligt att även bekosta åt de anställda, vilket är vanligt att arbetsgivare gör. Ingen av de fem i personalen har någon sjukförsäkring.

Pavlos Kangelidis kom som ung till USA från Grekland för att arbeta, och träffade Susan. De fick två barn som nu är vuxna. Han har sysslat med allt möjligt – måleri, budfirma, jourbutik, försäkringsförsäljning – innan han köpte dinern för tio år sedan.

– Det bästa med att driva eget är att slippa ha någon chef!

Men anställda har han ju. Jacob Moss, som tjänar 10 dollar i timmen plus dricks, skulle nog ha råd med en sjukförsäkring för 125 dollar i månaden. Men han, liksom ungefär en tredjedel av USA:s oförsäkrade, prioriterar helt enkelt inte den kostnaden. Med det nya systemet blir det obligatoriskt, även för unga som känner sig odödliga.

– Jag känner många som har försäkring och som behövt utnyttja den när de blivit sjuka – så jag fattar fördelarna, säger Jacob Moss.

–  Det där är något jag har i bakhuvudet. Men jag tycker att det ska vara något man väljer själv. Hade jag familj skulle jag nog tänka annorlunda.

På väggarna sitter gamla förstasidor från tidningar. Rubrikerna ger en snabbkurs i nutidshistoria: fred i Europa, Kennedy är skjuten, första månlandningen.

Den 23 mars i år hände något av liknande dignitet i USA. Då skrev president Barack Obama under The Patient Protection and Affordable Care Act.

Det är det formella namnet på en reform som innebär att drygt 30 miljoner fler amerikaner får tillgång till sjukförsäkring, och att försäkringsbranschen regleras så att bolagen inte längre får neka någon som redan har en sjukdom att teckna försäkring.

Genom att baxa igenom denna hjärtefråga lyckades Obama med något som hans företrädare gått bet på i decennier. Listan över de presidenter som försökt införa en bred sjukförsäkringslösning i USA sträcker sig till 1900-talets början: Theodore Roosevelt, Harry Truman, John F Kennedy, Richard Nixon och Bill Clinton.

President Obama kan nu sälla sig till Franklin D Roosevelt, som införde socialförsäkringssystemet Social Security 1935 och Lyndon B Johnson som 1965 drev igenom Medicare och Medicaid (vårdgarantier för äldre och handikappade respektive fattiga).

Det nya sjukförsäkringssystemet ska genomföras stegvis det närmaste decenniet. Det är komplicerat – ett resultat av att systemet redan är ett lapptäcke av olika lösningar, av alla utredningar som gjorts, och av otaliga politiska kompromisser.

I praktiken består det nuvarande systemet att de flesta har sin försäkring genom sin arbetsgivare. Men reformen innebär bland annat att det blir obligatoriskt för alla att teckna sjukförsäkring och att subventioner till försäkringspremier för låg- och medelinkomsttagare införs. Dessutom får småföretag med upp till 50 anställda göra avdrag för att försäkra personalen.

Paketet finansieras genom skatter och avgifter, och tanken är att trycket på akutsjukvården – som även oförsäkrade har rätt till – ska minska, vilket skulle innebära rejäla besparingar.

Ändå är kostnaden enorm, vilket är en anledning till att reformen varit omstridd. Den officiella prislappen är 940 miljarder dollar över tio år, men det lär inte räcka.

I grunden är frågan om sjukvård ska betraktas som en rättighet eller individens personliga ansvar.

Paret Kangelidis på Tony’s Diner är skeptiska till att den nya sjukvårdsreformen kan göra det bättre för dem.

– Tro mig, inget kommer att förändras, påstår Pavlos.

– Det kommer bara att öka kostnadstrycket på småföretagare. Skatterna höjs, försäkringarna blir dyrare, även om det är meningen att bolagen ska pressas att sänka premierna.

Susan försöker hitta lösningar för att slippa oroa sig för att hon ska bli sjuk. Pavlos säger att han inte bryr sig om att de inte längre har försäkring.

– Jag begriper inte hur du kan säga så, utbrister Susan.

– Vi har absolut inte råd att vara sjuka länge – och när vi dör måste det ske snabbt.

Omkring 15 procent av USA:s befolkning saknar idag sjukförsäkring helt. Ytterligare 35 procent är underförsäkrade, givet sina medicinska behov.

En utredning som gjordes av Vita husets expertråd i fjol, The Economic Case for Health Care Reform, visar hur arbetsmarknaden skulle påverkas ifall fler fick tillgång till sjukvård. Den samhällsekonomiskt viktigaste effekten anses gälla de lite äldre som nu helt saknar försäkring, eftersom de helt enkelt kan jobba längre om de håller sig friskare.

Ett annat resultat är att effektiviteten skulle öka. Friskare personal betyder lägre sjukfrånvaro och ökad produktivitet.

Vanliga tillstånd som astma, migrän och depression påverkar förstås förmågan att prestera på jobbet – och det har blivit stora indirekta kostnader i produktionsbortfall när människor inte kostat på sig mediciner för att lindra sådana sjukdomar.

En annan poäng blir en rörligare arbetsmarknad. Fler skulle våga byta jobb, om de inte behöver tänka lika mycket på tryggheten med försäkringen i sin befintliga anställning.

Ekonomerna spår också att konkurrensen på arbetsmarknaden stärks, när småföretag får lättare att erbjuda anställda bättre förmåner. Sammantaget räknar de med en ökad BNP i USA som en följd av större tillgång på arbetskraft.

Utredningen fick mothugg från den republikanska motståndarsidan som visade hur kostnaderna går upp när fler täcks av sjukvård, men exakt hur dynamiken blir med det nya systemet är svårt att säga.

– Ja, det där är ”sextiofyradollarsfrågan” som vi säger i USA...

Professor Edmund Phelps som fick 2006 års pris i ekonomi till Alfred Nobels minne är expert på långsiktiga effekter av ekonomisk politik. Ändå har han svårt att säga hur sjukvårdsreformen kan påverka arbetsmarknaden.

Det är väl bara bra för arbetsmarknaden ifall arbetskraften blir friskare?

– Ja, men troligen kommer lönekostnaderna att gå upp när personalen blir mer produktiv. Så på lång sikt jämnar det nog ut sig.

– Problemet är väl att reformen inte gör så mycket åt de höga kostnaderna. Men sätter man upp pristak minskar man ju incitamenten för sjukhus och läkemedelsbolag att utveckla nya behandlingsmetoder, säger Phelps.

– Man borde ha gjort mer för att utjämna löneskillnaderna i USA under Clinton-tiden, på 1990-talet. Det är ”the working poor”, låginkomsttagarna med arbetsgivare som inte har råd med sjukförsäkringar, som drabbas.

Baltimore är en traditionell arbetarstad där folk slet i hamnen på varven eller i stålverken. De flesta sådana jobb är sedan länge förlorade och staden har många rätt förfallna bostadsområden. Men sjukvårdssektorn är stark och symboliseras av det kända Johns Hopkins-sjukhuset.

Över hela staden sitter affischerna uppe för kampanjen ”Baltimores hjärta”: ”Hon tar hand om din sjukvård – men hon har inte råd med sjukvårdsförsäkring för sin familj”.

På bilden visas vårdbiträdet Stephanie och hennes barn upp.

”Ett av fem arbetstillfällen i Baltimore finns inom sjukvården, så när vårdanställda drabbas så drabbas hela vår stad. Var med i vårdpersonalens kamp i hela Baltimore.”

Det är en kampanj för vårdfacket 1199SEIU, där Vanessa Johnson är lokal ordförande:

– Vi vill visa hur viktigt det är för hela samhället att våra medlemmar har schyssta löner för att kunna göra ett bra jobb. Tyvärr har de ofta så låga löner att de får ta hjälp av de försäkringslösningar delstaten Maryland har för låginkomsttagare, säger hon.

– Men vi tror att Obamas reform driver fram bättre lösningar på marknaden. Vi tror också att kvaliteten generellt kommer att höjas, så att det blir en bättre arbetsmiljö på sjukhus och vårdhem.

Maryland, som anses vara en progressiv delstat, subventionerar alltså vård för ”the working poor”.

– Tiotusentals oförsäkrade i Baltimore skulle vara kvalificerade om de bara visste vilka program som finns, säger Teresa McIntyre på Baltimore HealthCare Access.

– Programmet Primary Adult Care ger rätt till primärsjukvård men inte till sjukhusvistelser eller specialistsjukvård.

Hon tar fram tabeller som visar vilka inkomsttak som gäller. En ensamstående utan barn får gratis del av Primary Adult Care vid en inkomst på max 1 046 dollar i månaden. En familj med fyra medlemmar får tjäna upp till 2 130 dollar för att få rätt till Medical Assistance for Families.

Susan Kangilidis på Tony’s Diner ringde hjälptelefonen nyligen och hon och hennes man är berättigade till stöd.

– Vi kommer att hjälpa dem med ansökan och se till att de får den primärvård de har rätt till, säger Teresa McIntyre.

Hon brinner för sjukvårdsreformeringen i USA och har varit aktiv i debatten. Hon visar upprört fram fotografier från demonstrationer som ordnats mot reformförslagen – med teckningar av presidenten i tvångsjacka och hätska slagord som ”Obama lies; Granny dies” (Obama ljuger och mormor dör) på plakaten.

– Jag tror att reformen accepteras när den väl börjar träda i kraft och folk märker att det inte var så farligt. Det har varit mycket skrämselpropaganda, som att USA nu blir socialistiskt och att illegala invandrare får rätt till vård. Detta saknar helt förankring i de faktiska förslagen.

Eastside One-Stop Career Center i det luggslitna östra Baltimore ter sig som en dröm för arbetssökande. Det drivs med statliga pengar i samarbete med det lokala näringslivet. Här finns allt samlat på 2 500 kvadratmeter: arbetsförmedlare, jobbsökarkurser, datorlabb, massor av information ...

– Vi vill att alla ska känna till vilka branscher som växer och vilka yrken de ska satsa på, säger chefen Craig Lewis när han visar runt.

– Det finns faktiskt en hel del jobb att söka, trots krisen. På handelsföretag, inom turism, bioteknik och sjukvård.

Huruvida det erbjuds sjukvårdsförsäkring eller ej är ett viktigt kriterium när en amerikan utvärderar en platsannons.

Det normala i USA är alltså försäkringsplaner, där arbetsgivaren och arbetstagaren delar på kostnaden. Den anställde kan välja från ett smörgåsbord av lösningar med olika premier och självrisker. Oftast inkluderas familjen.

Ursprunget är andra världskrigets lönestopp. Eftersom arbetsgivarna inte kunde konkurrera med löner blev sjukförsäkringar – som inte behövde förmånsbeskattas – ett populärt sätt att locka personal.

Med tiden har systemet dock blivit otympligt och dyrt. En viktig anledning till krisen för GM och de andra bilindustrierna i USA är att de sitter fast med omfattande åtaganden till sina pensionärer, kostnader som företagen i konkurrentländerna delar med staten.

Lågkonjunkturen har gjort att många företag skurit i personalförmånerna, och den höga arbetslösheten (knappt 10 procent) gör att allt fler förlorat sin försäkring. De som bara är deltids-, projekt- eller timanställda får i regel ordna egna lösningar. Vissa branscher är ökända för att sakna sjukförsäkring, till exempel restaurangbranschen. Samtidigt har kostnaderna för såväl försäkringspremier som vård och läkemedel ökat mycket mer än lönerna.

51-årige Henry Spears är en av dem som använder datorerna på Eastside One-Stop Career Center dagligen. Han började jobba när han var 13, slutade skolan efter ett tag och blev elektriker. Men efter en allvarlig arbetsplatsolycka, då han föll 20 meter och skadade ryggen, har han varit arbetslös.

Nu vill han omskola sig till ett vårdyrke. Klokt, med tanke på att hela vårdsektorn nu väntas öka i omfattning – och Baltimore är alltså en stad med många sjukhus och vårdhem. Det lär behövas fler läkare, sjuksköterskor, vårdbiträden och labb-assistenter.

– Först vill jag gå en kurs och bli vårdbiträde. Sedan vill jag läsa till sjuksköterska.

Sedan skadan har Henry Spears varit inskriven i Marylands Primary Adult Care-program. Han ser fram emot en framtid med en anställning – och förhoppningsvis en bättre sjukförsäkring.

– Det är så mycket press på en ändå när man söker jobb, säger han.

– Att veta att man inte behöver oroa sig för hur det ska gå om man blir sjuk skulle ta bort ett stort orosmoment.

Falema Graham är projektanställd på centret för att hjälpa arbetssökande till rätta. Hon jobbar heltid, 40 timmar i veckan, vilket skulle ge henne rätt till sjukförsäkring – om det inte vore för att det inte gäller projektanställda.

Hon bor ihop med sin förtidspensionerade mamma, men är som 22-åring för gammal för att täckas av hennes Primary Adult Care.

– Sjukförsäkring är väldigt dyrt, men det är förstås ingenting mot sjukvård och tandvård – och att få en sjukhusräkning på 4 000 dollar vore inte så kul.

Majoriteten amerikaner tycker dock att systemet har fungerat rätt väl som det är – och USA har ju sjukvård i världsklass, för dem med bra försäkringar. De som har varit motståndare till reformen pekar på vårdköer i Kanada och Europa.

Men Falema Graham och Henry Spears vet allt om att vårdköer minsann finns även i USA. De börjar skratta vid tanken på myten om att akutvård är gratis för alla.

– Man står inte så högt i kurs där om man saknar försäkring. Det finns kliniker som erbjuder fri vård, men de är inte fulltäckande  utan mer välgörenhet för de fattigaste, berättar Falema.

Båda känner många som är rädda för att gå till en läkarmottagning.

– Ibland är det bättre att inte veta att man har en sjukdom som det bara skulle kosta en massa att bota, säger Falema Graham.

– Många vet också att det kan ställa till deras kreditvärdighet, om de just då inte kan betala sjukhusräkningen i tid.

Vad tror du om sjukförsäkringsreformen?

– Toppen, jag älskar den! Yeah, Obama! Han har ju själv bott i Chicagoområden där folk lever mitt i vår verklighet. Han vet precis vilka problem det leder till att inte alla har sjukförsäkring, säger Falema Graham.

– Jag känner att jag varit delaktig i reformen. För när jag pluggade i Ohio
ar jag aktiv i Obamakampanjen tillsammans med en massa andra studenter. På mitt college hade vi 98 procents valdeltagande.

Även om  demokraterna – i Vita huset, senaten och representanthuset – med lock, pock och kohandel fick ihop sin nödvändiga majoritet i mars har sjukvårdsdebatten haft ett högt pris.  Allmänheten är tveksam, enligt vårens opinionsundersökningar.

”Get your hands off our doctors! Get out of our pockets!”  står det på ett av plakaten i Tebjudningsrörelsens möte i Washington. Tusentals människor har samlats nära Vita huset, för att demonstrera mot den klåfingriga statsmakten. Det kostsamma sjukvårdspaketet gillar de inte alls, och nu mobiliserar de sig för att få in personer som kan stjälpa det i höstens kongressval.

– Jag är väldigt oroad över vart vårt land är på väg, säger Blaine Ellingson från Florida.

– Jag slutade jobba som läkare och blev fastighetsmäklare för att jag var så less på all byråkrati med Medicare. Nu ska de socialisera sjukvården ännu mer, med Obamacare. Det kommer att sluka skattepengar.

Han spår extrem läkarbrist, eftersom många läkare redan nu slutar för att de inte pallar med byråkratin.

Vita huset har nu satt snurr på en stor PR-kampanj för att förankra reformen hos vanligt folk. Bland annat försöker Obamas stab visa att det blir fler arbetstillfällen, i och med att fler småföretag bör våga anställa folk. Jobben och ekonomin är nämligen de klart största valfrågorna.